1 人事与职业发展问题 人事与职业发展问题是医院高质量发展的关键。人事问题、人力资源问题大家熟悉，但职业发展问题，国内很多行业对其概念和内涵重视是不够的。中国有一个观念： 知止而后有定，所以对医生、护士 和管理人员来说，清晰的职业发展 路径很重要。在我国走行政路线路 径是很清楚的：科长、处长、局长 ……而且相应的组织管理办法完善。但是对医生、护士和医院管理人员来说，职业发展路径亟待厘清。 管理人员：关于医院管理的职业化 首先，医院管理人员面临管理职业化的问题，这是医院现代化管理的重要方面，也是治理体系和能力现代化的重要组成部分。实际上，医院管理的职业化，不同医院的职业化管理概念是不一样的，这一点必须非常清楚。医院管理的职业化，首先要区分是学术型医院，还 是医疗型医院；是平台型医院，还是医院所有人员，包括医生、学科建设等都与这家医院绑定在一起。国内和国外大部分的学术型医院的人员，包括医生在内，跟学科建设是一体化的，尤其是在中国。如果医生和学科建设绑定的话，院长必然承担着最核心的任务——学科建 设，因此院长必须懂学科建设。所以，担任这样医院的院长必须是对医学专业有比较深刻理解的专业人士。而像美国，医院是一个平台，医生是签约的，护士是雇佣的，医院主要是一个运营体。像这样的经营平台型医院，院长就是CEO，通常是 MBA毕业的。因此，医院的职业化不一定是院长的职业化。CEO代表的是院长的职业化，但如果是学术绑定的，院长就不一定是职业化的。在这种情况下，院长是领导者，他是代表价值观的，主持公平公道的，副院长和职能管理部门职业化程度相对高一些。但是，我国职业发展体制上有一个问题，好像进了行政的一定升到院长才是必然的途径，这是职业化的误区。因此，医院一定要分清什么是领导，什么是管理。领导主要是价值观、保持公平公道、选择方向性；而管理是在方向既定的情况下，达到以某个价值观为导向的既定目标和路线。 所以，医院的职业化在不同情境下， 应该进行不同的把握。 医生：单位人/行业人 在国内大部分医院，医生还是单位人。但是，在很多国家，医生是行业人。行业人，医生掌握更大的自主权；单位人，医生自己把握的是有限的。但是，不论是单位人还是行业人，医生都应该为自己的职业职能负责。医生作为单位人的重要表现是所有医生的执照都是拿 到本院院长那里汇总，再到当地卫生局注册。出现责任事故的时候，经常是院长作为法人也要承担相应的责任。但是，责任太泛化了就不是责任，责任必须盯到人，这是管理学的基本法则。上述情况是有问题的，应该是医生直接到卫生局注册执照，对自己的医疗行为负责。 现在多点执业放开，但是如果你的执业注册在 A医院，去B医院多点执业的话，A医院的院长是有担心的：你的时间精力怎么分配？科研、 教学怎样才能搞好？出了医疗责任怎么算？这些法律的界定、职业关系的界定和管理关系的界定不是很清楚。如果是行业人的话，这个人是可以自己决定在 A医院分配多少精力，在B医院分配多少精力，与 C医院如何签约，这样才能最大限度的掌控自己，合理分配精力。因此，下一步很重要的问题是考虑医生是单位人还是行业人的问题。 医生：关于医生的职称设置 当下，国务院反复申明，医生不能荒废临床，职称评定不能被论文所累，并界定了一些不靠论文也能晋升的职称。这个方向和基调是对的。但问题是这是一个什么样的职称。如果这个职称本身就是医疗职称的话，当然不用靠论文；如果这个职称本身就是研究职称，你没有做研究，没有创新，不做学术工作，还要拿学术职称吗？大家都知道，医学生毕业以后如果自己开业， 做执业医生，就是住培以后成专培， 专培以后成专科医生。如果留在一般医疗性医院的话，就走医疗这条线，住培结业以后做某专业的主诊医师，专培后做某专科的主诊医师。这样职业发展路径就很清楚了。在中国，副主任医师和主任医师的工作有很大的学术成分，是学术支撑体系。而国际上，走医疗体系的话，主诊医师就是最高职称，就算到院士也是主诊医师，然后根据年资、医疗绩效拿工资。另外一条线是学术体系。一般分三个路径：第一种是临床科学家的路径，75%是临床， 25%是研究，教授职称叫做临床医学教授；第二种，不做研究，就是临床加教学，叫教学路径，几乎100%做临床，同时承担教学，几乎不做研究；第三种，终身教授路径。25%做临床，75%做研究，职称叫医学教授，实行终身教授制。这三条路径中，绝大多数人走的是临床科学家的路径，有一小部分人大概 10%左右走教学路径，还有一部分人重点做研究。无论哪条路径都各得其所。因此，医生的职称设置，不是发不发论文的问题，而是要在职称体系上设计的很清楚才行，现在关键是要设计两大类职称：学术系列职称和临床系列职称。 2 医生的职业发展路径问题 现在国外医学专业毕业后，住培以后不一定要专培。例如在麻省总医院，相当一部分医学生读到内科学就不再读了，在麻省总医院管病房工作；专科医生不管病房，主要负责会诊，可以继续读呼吸与危重症、心脏专科……经过长时间的训练后，可以成为主诊医师。而在中国，住培、专培11年出来，回过头去做住院医生，年轻人的职业路径是混乱的。住培、专培出来以后，只要培训是严格的，培养出来医生是同质化的就做主诊医师，这样职业路径才清晰。然后在住培医生和专培医生基地里面，遴选需要做研究的人，其他都到医院去工作。 这些问题不捋清楚的话，妄谈管理。 护士：教育培训层级与职业发展路径 现在，护士的教育培训层级是有争论的，到底该倾向高学历，还是低学历。就护士来讲，教育层级也应该是不同的，护理领军人才一定是高教育层级的。现在国内外，护士层级基本上以大专为主，美国基本上是本科层级的。我们根据不同的社会发展阶段有不同的设计，但是是有不同层级的；而且层级性在不同地区、不同发展阶段、不同医院情况也是不同的。但是，护理人员的量要加大，质要提高，行为要规范，这是重要的。将来，护理人员可能是整个行业里面需求量最大的，需要拓展最广的职业。因此，全社会必须要善待护理界。院长如 果把护士长当作管家婆的话，医院管理思想上是有问题的。护士是一批专业人士，是国家技术干部，要有这样一个清晰态度，在护士的不同层级上做好设计。未来老龄化社会到来，每个需要得到照护的人，护士是站在你面前最密切最亲近最周到的人，对待护士好不好，决定 着未来自己的命运。 3 成本与经营问题 医院不谈成本肯定不行。DRG不算成本行吗？如果只是把过去单价很不合理的成本简单堆砌成DRG的条件行吗？DRG是怎么核算出来的？在国际上，DRG是按某个病种以往单价基础上算均值得出单价大概是多少。但是，在中国的实际情况是单价与成本不符，这样在病人那里就会打折扣，医患关系就会紧张。因此，成本是一定要考虑的。现在单价与成本不符，对病人形成很不利的局面。如果药品成本、器械、医疗的照护都与成本不符的话，能形成长久的机制吗？对老百姓有利吗？这是反作用于社会的，站在一线的又是医生，医患关系能有解吗？因此，一定要在成本的基础上谈这些问题。 DRG 实行有三个条件：（1）有一支能分得清病理生理诊断的同质化程度很高的医生队伍，换言之就是经过严格住培和专培的医生。（2）比较完备的信息系统和信息抓取能力。现在各家医院信息打得通吗？信息系统EMR体系建立起来了吗？ EMR需要什么条件？标准化的名词，结构化的病例。（3）有一个精细化的经过严格训练的数量充足的DRG 核算员队伍。不能医生报上来什么就是什么。不能平时不核，偶然核了标准还不一样。各家医院的诊断标准还不一致。不管DRG推行与否，医务界必须要明确的是，一定要把医疗真正的成本通过 DRG反映出来。 所以成本和经营问题绝对是经管问题，卫生界的主动与被动靠的是卫生界的人本身是否有清晰的认识。 （作者：中国医学科学院北京协和医学院院校长 王辰院士） 王辰院士介绍： 1985年，王辰毕业于首都医科大学医疗系，获医学学士学位。 1991年，获首都医科大学医学博士学位。 1994年，在美国德克萨斯大学医学院从事博士后研究。 1993年起，历任首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸科副主任、副院长、院长，北京呼吸疾病研究所副所长（法定代表人，主持工作），卫生部北京医院副院长、呼吸中心主任。 2013年1月—2014年9月，任原卫生部、原国家卫生计生委科技教育司副司长（主持工作），推动国家医学教育和医学研究工作。 2014年9月—2018年1月，任中日医院院长、党委常委。 2018年1月，任中国医学科学院北京协和医学院院校长、党委常委。5月，任中国工程院党组成员、副院长 [9] 。 2020年7月，任国家呼吸医学中心主任。 [12] 8月，出任中国医疗医药应急保障体系联盟首席专家。 [13] 10月19日，当选美国国家医学科学院外籍院士。 [11]

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