走向精益医疗的精益医院——精益医疗战略落地的路径构建 文/韩根东1 宿静2 【引言】“我是谁，我在哪里”清晰地记得这是2015年9月北大 CPD管理进阶课堂作业。时至今日再回味，却另有一番理解或寓意。转眼在乌海妇幼已度过28个春夏秋冬，做院长也整整七年。而这七年“在医院的时间比在家多，对医院的事情比家里的事上心”“即使大年三十、初一，我也喜欢在医院里走走”“即 便是苦一点，甚至是委屈，我也愿意”…… 或许，这一切都源自草原女子特有的火热与刚烈，心中总有一种永不服输，誓言将乌海妇幼做到行业最优秀的理想和夙愿；或许，源自刚正不阿豪放不羁的个性，喜欢心底无私天地宽的坦荡和雷厉风行；或许，源自父辈熏陶、党性教育，知道坐在这个位置上，更应责己、担当，脚踏实地。只要对医院发展有利，我甚至可以牺牲自己…… 七年之痒问自己“我是谁，我在哪里”。“乌海妇幼走到今天，哪些才是根植于心的文化，哪些才是践之于行的操守。其实，最好的是沉淀与升华，建立一种可持续发展的优秀文化，将其锻造为精益医疗的 精益医院。 ——摘自乌海市妇幼保健院院长宿静《随笔日志》 随着社会经济的日益进步和人们生活水平的不断提高，人们对健康生活的高质量追求越来越趋向个性化、精细化、多元化。在实践中，医务人员如何更好的改善患者就医体验，提高患者舒适度和满意度；在精准医疗时代背景下，管理者如何构建全面质量管理与安全文化，实现价值导向的高品质高效率医疗服务等一道道考题检验我国公立医院从规模扩张型转向质量效益型、从粗放管理转向精细管理、从投资医院发展建设转向扩大分配的综合治理能力和水平。 一、以精益管理的思维催生“精 益医疗” 21世纪初，精益医疗的理念被引入医院管理领域。而精益是什么？乌海市妇幼保健院院长宿静给出这样的解释：精益既是一套工具，更是一套思维方式、一套文化管理理念。而精益的目的就是在不断消除浪费的同时，给予顾客最大的价值，以最少的投入获得最高的回报。精益首先要有非常清晰的目的，其次要设计和布置合理的流程，让团队中的每一个人都知道他们必须执行的标准和目标。 乌海市妇幼保健院作为一家集医疗、教学、科研、预防为一体的盟市级妇幼保健院。始终将为广大妇女儿童提供全方位全周期健康服务为天职，将精细化、人性化、专业化的医疗服务为根本，追求精益医疗、建设精益医院已成为医院发展的战略目标。 近年来，乌海妇幼在乌海市委、市政府及市卫健委的正确领导下，以党的十九大精神为统领，以妇幼健康服务体系建设为重点，不仅成功通过国际JCI认证和复评审，而且紧紧围绕精益医疗五项价值暨：①识别患者的价值：明白患者的首要需求，围绕患者设计医疗和护理服务，从而取得最佳的治疗效果。②绘制价值流：合理安排医疗的每个环节，加强各职能部门的合作与配合，为患者提供完美体验。③使价值流快速流动：研究如何在每个环节创造价值，并将浪费降低到最小。④以“患者需求”为中心的服务：提供患者需要的产品或服务， 而非强加给患者。⑤服务精益求精：致力于适应瞬息万变的环境并满足患者不同的需求，不断追求更为优质的服务等，开展了一系列管理创新和系统变革。 “标准——规范——优化——专科——文化”是乌海妇幼经过多年来的管理实践与积淀，逐渐形成的以患者感知个性化服务的“精益 医疗新模式”。其模式的精髓是降低运营成本，改进服务质量，提高医疗效率，持续推动创新，最终实现患者和医务人员满意度的提升。其价值目标涵盖三个方面——患者满意度增加、员工幸福感增强、医院特色文化建立。 二、以精益医疗的内核创建精益医院 标准化的基础是制度化，把制度变成标准，把标准变成规范，是乌海妇幼一直追求的目标。但以什么为标准、用什么来衡量却曾是管理者心中的纠结事。“标准决定质量，有什么样的标准就有什么样的质量。”习近平总书记的话语仿佛指路明灯…… 乌海妇幼便在第一时间选择了 “双标管理”暨按下了“标准化管 理和标杆管理”之键，开启了“国 际标准和国家标准”之门，踏上了 “精益医疗和精益管理”之路…… 2.1从双标到融合，再探医院治理现代化 一是依据国际JCI标准和国家法律法规及部门规章，参考国际病人安全目标（IPSG）、可及和连贯的病人医疗服务（ACC）、病人评估（AOP）等14个方面的标准，对本院管理体制和运行情况进行充分调查，对所有制度围绕系统性、适用性、可操作性和可考核性进行全面梳理和内容要素补充。通过几年持续不断的回顾、修订、检审,形成符合医院实际且运行成熟的制度1200多个。并逐步形成内化于心、外化于行、强化于制、固化于果的医疗安全行为。 二是形成标准统一，编码统一，格式统一的制度拟定规范。全院制度分为政策、制度、规程、流程、标准、常规、章程、职责、计划、预案、规范和指南12类，全部按照国家标准的SOP文件格式书写。每年一季度结合国家医疗卫生政策、医改政策、妇幼健康工作政 策对所有制度进行检审和回顾，由质量管理科统一管理和发布。逐渐形成权责清晰、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度体系，实现了同质化服务和精益化医疗。 2.2从标准到规范，推进同质化医疗服务 一是建立了服务质量评价和改进机制，用优化流程践行规范服务。 随着制度建设的完善和渗透，全院干部职工形成拿制度说话的习惯。2014年初一次早交班，导诊护士汇报夜间来了一个“很难缠”的病人，要给院长打电话，索要院长电话号码被导诊护士婉拒。院长当即表示： “可以给啊，为什么不给？我愿意随时了解病人的需求”。随后院长就把自己和院领导班子成员的电话号码张贴在门诊区域、产房门口、手术室门口及各区域醒目位置并24小时开机。此举成为本院改进服务流程的最佳途径。针对一个病人同一天在医院多个科室就诊多次挂号的现象，院长再次指导修改制度，优化流程，最终确定为由主诊医生全部解决，医教科跟踪监督。为避免产科定期孕检的孕妇上午做完检查、下午再来医院找医生看检验检 查结果、反复跑路的情况，院长下达“一日最多跑一次”的指令，并立即改进流程，确定异常范围，由信息化系统自动筛检异常结果并形成报表，安排一名医生每天查看异常结果并电话通知孕妇，并依据异常类型为孕妇预约相应的医生。通过流程再造，实现了病人少跑腿、医院管理成本降低的良好结局。 二是应急管理机制常态化实施。全院各区域都建立了应急团队和当天的编组任务书。一旦需要急救，谁指挥、谁给药、谁记录、谁沟通、谁跑外，都有细致的流程规范并定期演练。如果发生火灾，火灾应急团队就按编组任务书各司其职，呼叫、灭火、急救、转移病人有条不紊，忙而不乱。 2.3从质控到追溯，构建安全屏障是关键 一是建立了医疗质量安全评价和改进机制，扎实标准化医疗服务基础。形成了决策层、控制层、执行层三级一体的质量与安全管理体系，院长是全院医疗安全第一责任人，对医疗质量的标准化建设进行顶层设计和战略确定。以质量与安全管理委员会为中心成立医疗质 量、病案质量、护理质量、伦理、信息安全管理等15个管理委员会。各委员会实现“四个标准化”——质量监测及指标标准化、组织工作制度标准化、会议周期标准化和会议管理标准化。各委员会每季度按照“上次会议交办事项追踪、本次会议工作汇报、需要讨论决议的事项”召开会议，每次会议有追踪、有落实、有交办。质量管理科明确院级监测指标，按照PDCA管理思路进行监测、分析和改进。医疗组、护理组和行政组每月不定期对各科室的管理及医疗行为进行检查和追踪，每两周对各临床科室的服务项 目和技术指标进行周质控督查。定期开展病人满意度和员工满意度调查，及时汇总分析，提升质量，优化服务。 二是建立了跨团队合作的全方位服务机制，病人安全屏障进一步构筑。持续学习和使用PDCA、QCC、RCA、HVA、FMEA等管理工具，用工具对标找差距，以数据对事找突破，提升医疗质量。凡是有工作，就要有目标。鼓励不同学科间的相互合作，进行跨团队的数据收集、验证分析和质量改进。凡是有目标，就要有计划。对发现的临界差错进行各相关科室及部门的责任分析，进行全链条各环节责任追踪、实施整改和流程再造。凡是有计划，就要有执行。院长每日组织晨会交班，对夜间来院的每一个病例的诊断、治疗、用药进行指导和规范。凡是有执行，就要有检查。每月组织临床科室联合相关医技科室开展疑难病例、特殊病例讨论，药物使用、优先级监测、危急值、院感控制及医技、辅助科室提供服务的及时性 和准确性等进行追溯、交流和改进。凡是有检查，就要有结果。每次检查形成文字、图表及照片资料，公开交流讨论和整改，实现了对医疗 服务过程的全方位监控。凡是有责任，就要有闭环。15大委员会的闭环管理，使妇幼健康服务能力和现 代医院管理水平显著提升。 2.4从疾病防治到专科建设，健康促进是根本 一是孕产保健部孕育全程各项措施环环相扣，三级预防提升出生人口素质。乌海市是蒙古族等少数民族聚居地区，就诊和住院分娩的很多是少数民族。二胎产妇多，高龄孕产妇多，超重孕妇多。妊娠期高血压、妊娠期糖尿病患病率高，高危妊娠占到40%以上。由此导致巨大儿、早产儿发生率高，孕妇和胎儿都是未来慢病的高发人群。所以该院把高危孕产妇管理作为工作重点。建立了婚前预警、孕前优生检查、孕期“五师三专”（医师、护师、营养师、心理咨询师、运动管理师；对高危妊娠实行专病门诊、专案管理、专诊医生）全程管理机制，降低孕产妇、围产儿死亡率。近三年超重孕妇从58%降到46%；巨大儿发生率从8.6%降到 7.0%；早产儿发生率从6.2%下降到4.6%；出生缺陷发生率控制在3%左右。分娩量却从75.74%上升到92.73%，成为乌海及周边盟市孕产妇保健和分娩的首选医疗机构。 二是妇女保健部围绕乳腺癌、宫颈癌筛查与诊治，在妇女慢病普查普治三级预防的基础上将产后中医形态恢复手法（颈、肩、胸、腰、腹直肌、盆底肌、盆骨徒手修复）、中医适宜技术（艾灸、推拿、熏蒸等）运用到术后和产后乳腺保健、骨盆校正、盆底康复、中医美容与塑形的整体康复服务中，形成独具特色的妇女保健服务体系。人类辅助生殖技术发展迅速，2019年通过 IUI、IVF、ICSI 助孕出生健康宝宝204名，满足了广大妇女怀得上、孕得优的梦想。 三是儿童保健部从生命早期1000天开始，开展“三早”（早建 档、早筛查、早干预）服务，并围绕儿童早期发展，健康教育、疾病 筛查以及儿童疾病治疗和残疾儿童的康复治疗等，扎实了儿童保健。 2.5从运作导向到文化构建，精益医疗是方向 一是在实践中丰富安全文化内涵。每年由院长进行全员安全文化培训；新入职员工的第一课由院长培训安全文化。每年开展安全文化调查，依据不同岗位、年龄进行分析分类，进行缺陷改善。鼓励员工上报不良事件，对上报者奖励100元/次，对科室当月绩效奖励0.1分。不良事件由质量管理科归口管理，督促部门负责人和分管领导在24小时内提交《不良事件报告单》，依据事件类型与科室主管及事件责任人沟通，运用质量管理工具进行全链条各环节的责任追踪、整改和流程再造。每年上报和改进不良事件200余条，改进流程150余项。逐步形成标准化诊疗和同质化服务体系，医疗安全文化深入人心。 二是突出人文服务特色。在全院各区域公示病人的权利和义务，多渠道践行“接触一次，关爱一生”的人文服务理念。规范化服务标准、员工文明守则和行为规范上墙，对全院员工按照岗位管理、授权机制制定岗位说明书和院、科两级人员紧急替代方案，提升了医务人员的人文医学素养和执业能力。 （作者1系中国医院管理研究中心主任，作者2系乌海市妇幼保健院院长）

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