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让个人享受医保待遇“知其利、守其界”[ 2024-6-21] 作者:中国卫生健康网 金婵 字号:() () 阅读量:19620

           近日,北京市医保局发布关于《北京市医疗保障领域违法违规行为行政处理实施办法(试行)》的通知,通知指出,医疗保障行政部门根据不同情况对医疗保障领域违法违规行为作出包括责令改正、责令退回或责令追回、暂停参保人员医疗费用联网结算等行政处理。其中,参保个人存在将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;重复享受医疗保障待遇;利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品等情形时,至少暂停其医疗费用联网结算3个月。(6月19日《北京青年报》)

现在医保待遇越来越好,民众在获得更大福利的同时,一些糊涂想法也应运而生。比如,有人听说职工医保在医院门诊开药可以报销50%以上,自己参加的是居民医保,就拿家人的职工医保卡去开药报销;有人在打工地参加职工医保,在户籍地没有退出居民医保,认为两地相隔遥远,报销两次无人知道;还有人听说在不同的药店可以重复开药并享受报销待遇,进而多开药转手倒卖,等等。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条对个人违规使用医保基金的处理作出了原则性规定,但篇幅很少、内容笼统,比如明确了可以暂停个人医疗费用联网结算3个月至12个月,但仅此一句,再无细节。惩戒的“粗线条”拦不住违规的“小动作”,对照这些条款,个人违法违规使用医保基金后不知会得到什么处理,行政部门处理的自由裁量空间也很大,导致处理力度和效果均不确定,既不利于执法监督,又难以产生足够的震慑力。

北京市这次发布的《实施办法》,最大的特点是细致入微。医保定点机构是违法违规使用医保基金的主要责任主体,《实施办法》主要针对定点机构强化和行政处理,除此之外,对于个人违法违规使用医保基金的各种不同情形,也明确了约束与处理办法,包括什么情况下责令改正,什么情况下责令退回或责令追回等,都作了详细规定。

尤其是,《实施办法》对《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条进行了细化,比如对暂停参保人员医疗费用联网结算,细分出暂停3个月、6个月、9个月、12个月等不同情形,将个人行为边界划得十分清楚,不同的越界行为得到的行政处理也规定得十分具体。

需要强调的是,该《实施办法》只是针对行政处理,个人和机构违法违规使用医保基金还可能触犯法律,在受到行政处理的基础上,可能还要受到司法更严厉的惩罚,行政与司法做法衔接,是医保基金监管的基本要求。因此切不可认为该《实施办法》没有列入司法惩罚内容,就误以为触犯法律后,更严厉的司法处置不会到来。

知情是享受医保待遇的前提,但知情既包括知道可享受哪些待遇,也包括哪些红线不可逾越,以及越线之后可能会受到的处罚,从而做到“知其利、守其界”。如此才能让个人和医保定点机构均能依法谨慎行事,将不逾矩成为一种自觉,让“救命钱”进一步得到严管与善用。(采集:文静、王艳东、陈翠平、卢秋月 整理:金婵  来源:人民网)



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