从“被动治病”到“主动管理”

河北省慢病管理服务直达基层

日前，河北魏县北皋镇王谢庄村村医张孟印带着随访箱走进村民王先生家。量血压、问饮食、调用药，一组数据实时上传至县医共体慢病管理平台。

这样的入户随访，如今已是魏县上千名签约家庭医生的日常。去年以来，魏县人民医院在该院慢病管理中心开展常态化慢病筛查，并选取医共体成员单位所在乡镇，与当地乡镇卫生院、村卫生室相关人员进行现场筛查。该院慢病管理中心主任王萍介绍，他们中心构建了县乡村三级联动、医防融合的管理体系，将公共卫生服务与临床医疗有机结合，覆盖疾病预防、诊疗和康复全过程，并根据普通人群、高风险人群和确诊患者等不同对象制定差异化管理方案。

慢性病病程长、并发症多，过去患者往往是“难受了才找医生，指标高了才吃药”。针对这一状况，河北省把慢病管理的重心沉到基层，将防、筛、诊、治、管、康串成一条链，让管理跑在疾病前面。

截至目前，全省组建家庭医生签约服务团队3.2万个，纳入管理高血压患者755.59万名、2型糖尿病患者298.30万名，规范管理率分别达到72.52%和72.16%；县域医共体慢性病管理能力提升省级试点扩大到40个，基层慢病规范化健康管理中心建成112个。

今年5月，省卫生健康委等六部门联合下发通知，提出促进基层慢性病健康管理全流程服务，到2030年底，全省以县（市、区）为单位，高血压、2型糖尿病、慢阻肺基层规范管理服务率稳定在70%以上。河北省重点从加强高风险人群早期筛查干预、落实家庭医生签约分类分级管理、开展慢性病患者多病共管服务、加强慢性病中医药健康服务、提升慢性病健康教育成效等五个方面开展工作。

对确诊慢性病患者怎么管？落实家庭医生签约分类分级管理是重点。河北省结合家庭医生签约服务，依托基层慢性病健康管理中心，对确诊患者依据病情开展分类分级健康管理，鼓励推广“慢性病综合干预签约服务包”等，融合功能健康评估、家庭监测、预警提示等基层常用适宜技术，为辖区慢性病居民提供一站式、家庭化的健康管理服务。

技术让“主动管理”更精准。无极县的智慧医疗全民健康信息平台，通过云端数据中心，实现智能设备端、医生移动端、医生办公端、患者交互端、医院业务端“五端数据智联”，医生可随时随地进行管理，患者能便捷查看自身数据。

近年来，各地发挥基层医疗卫生机构离群众近的优势，探索建立了资源整合、协同发展、责任共担、利益共享的慢性病防治网络。为进一步打破信息共享壁垒，河北省将推进紧密型医联体信息平台互通，强化紧密型医联体牵头医院或上级医院相关专病科室与基层医疗卫生机构信息共享流转，支持将二、三级医疗机构诊断的高血压、糖尿病、慢阻肺患者信息数据，推送至其居民电子健康档案或签约家庭医生所在地基层医疗卫生机构，方便为患者提供连续性健康管理服务。（采集：卢秋月、文静  编辑：李一  来源：河北日报  记者赵泽众）