家门口的社区医院，既能一站式精细诊疗，又能用健康积分兑换体检、监测设备。南京市玄武门社区卫生服务中心以“一医一护一诊室”融门诊为基础，创新慢病健康管理，融合AI数字化赋能，打通慢病“诊前、诊中、诊后”全周期管理，用小小积分激活群众主动健康意识，真正实现“小积分撬动大健康”。

一医一护一诊室 一站式全流程暖心诊疗

“护士为我建立专属健康档案，医生随后开展全面诊疗，医护协同的一站式模式，看病省心、管理精细，实实在在帮到我们老年人！”家住百子亭的66岁糖尿病患者孙阿姨，谈起玄武门社区卫生服务中心的融门诊新模式，连连称赞。

孙阿姨患糖尿病六年，血糖长期波动不稳，听闻家门口社区医院慢病管理特色突出，一早便前来就诊。走进融门诊诊室，温馨有序的环境让她倍感舒心：护士第一时间接待，细致询问血糖波动、日常饮食、运动习惯与身体不适，同步将全部健康信息录入系统，建立健康管理档案；随后全科医生苏凤金开展系统化诊疗，不只核对血糖数值，还逐项筛查心血管功能、眼底病变、足部神经，全方位评估糖尿病并发症风险，结合个体情况定制专属方案，精准调整用药、科学规划饮食与运动。

“诊疗、建档、慢病随访全都在一间诊室完成，不用来回奔波，省了大把时间。医生还给我纳入‘糖管佳’系统定期随访，现在我控糖更有底气了。” 孙阿姨说道。

玄武门社卫中心打造的“一医一护一诊室”融门诊，构建起闭环式健康管理链条：诊前提供预约诊疗、精准分诊；诊中落实规范化诊疗、个性化家庭医生签约；诊后持续跟踪随访、常态化健康指导，实现健康管理全流程衔接。服务从 “被动满足群众看病需求” 转向 “主动定制个性化健康服务”，慢病管理精细化水平大幅提升。

数据显示，融门诊投用后，辖区高血压、糖尿病患者规范健康管理率稳步上涨，基层慢病管控成效显著。

创新慢病管理

从“要我健康”到“我要健康”

采访中，记者了解到，以往商超、金融行业流行的“攒积分兑福利”模式，如今落地玄武门社区卫生服务中心慢病管理中心，成为撬动居民自主健康管理的有力抓手。

该中心为参与糖尿病慢病管理的居民发放专属“健康护照”，居民按时随访、参与健康科普、完成血糖自我监测、参加年度体检等健康行为，均可累积健康积分；每年度体检季，居民可凭积攒积分免费兑换各类增值医疗服务，让慢病管理服务“一站到底”。

同时，中心抢抓数字化医疗机遇，将人工智能技术深度融入糖尿病慢病临床管理。居民进入门诊后，糖化血红蛋白、血压、血糖等多项健康参数录入系统，AI平台将自动智能划分健康风险等级：指标平稳为绿色常规管理、指标高危标记红色预警。分级信息实时同步医护团队，医生第一时间出具干预指导方案，护士同步落地随访、监测、健康宣教等配套管理服务，实现慢病风险早识别、早干预。

不仅如此，社区居民参与“糖尿病”管理还有积分，用积分换健康服务，可以兑换免费眼底照相等检查项目，也可以兑换指尖血糖仪、连续动态血糖仪等设备，极大地调动了老百姓参与健康管理的积极性。

截至目前，玄武门社区卫生服务中心慢病管理中心已规范化管理500余名糖尿病患者，便捷、实惠、精细的慢病服务，收获辖区居民广泛点赞。

从医护协同一站式融门诊，到数字化AI风险分级，再到健康积分正向激励，玄武门社区卫生服务中心持续创新基层慢病管理路径，补齐社区慢病精细化管理短板。通过硬件流程优化、数字技术赋能、激励机制创新三重举措，转变居民健康管理观念，推动群众从 “被动看病”转变为“主动管健康”，筑牢基层居民健康“第一道防线”。(采集：陈翠平、马昕安  编辑：卫晓健  来源：南京晨报/爱南京记者 戚在兵  通讯员：许开芳）

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