近日，身患多种慢性病的周阿姨反复咳嗽、痰多、胸闷气短，夜间甚至无法平卧，家属第一时间向徐汇区凌云街道社区卫生服务中心的签约家庭医生求助。家庭医生根据临床表现，迅速判断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”，鉴于其病情的复杂性，立即启动转诊与收治流程，将周阿姨转入中心病房，并对其进行系统治疗。

周阿姨年事已高，慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性心力衰竭、糖尿病、高血压等多种基础疾病交织，并伴有压疮问题，使得治疗犹如在布满暗礁的航道中航行，任何单一病症的处置失当，都可能引发全身性的连锁风险。

转诊之初，周阿姨的家庭医生便将她完整的健康档案与近期病情变化，同步分享给病房床位医生，为后续综合诊治提供了重要参考。

面对这一复杂病例，病区主任欧阳雷带领团队，展现了社区卫生服务中心在多病共管中不可或缺的专业能力与统筹智慧。欧阳雷没有孤立看待肺部问题，而是统筹制定全局性治疗方案：一方面通过精准抗感染、控制性氧疗、强化祛痰平喘，迅速缓解呼吸道危机；另一方面积极调控血糖、稳定血压、酌情利尿减轻心脏负担，并安排护理团队加强压疮护理。治疗过程中，团队持续动态监测感染指标、心功能与电解质变化，确保治疗既有力又平稳。在团队的照护下，周阿姨的咳嗽、气促症状逐渐改善，能够平卧休息，平稳度过了急性加重期，最终顺利出院。

出院并非管理的终点。家庭医生及时接过“接力棒”，通过随访持续评估周阿姨的呼吸功能、心衰体征、血糖血压控制及压疮愈合情况，并提供集呼吸康复、用药指导、膳食建议与压疮预防于一体的个性化健康管理建议，实现“医院治疗”到“居家康复”的无缝衔接与全程管理。

周阿姨的案例，正是社区卫生服务中心在多病共管实践中的生动写照：面对高龄、多病交织的复杂病情，凌云街道社区卫生服务中心依托其连续性、综合性、协调性的服务优势，通过整体评估、系统干预与全程照护，实现了“从诊疗到康复”的无缝衔接，既把好居民健康的“第一道关口”，也管好慢病管理的“最后一公里”，成为居民身边可靠的健康守护者。

医生提醒，秋冬季节呼吸道疾病高发，慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎等患者及长期吸烟人群，一旦出现咳嗽咳痰加重、气短喘息、活动能力下降等症状，一定要高度重视，及时联系家庭医生或到医院就诊，以便早发现、早干预，避免急性加重。（采集：张迪、王艳东  编辑：金婵  来源：澎湃新闻）