药品零加成政策实施后，药学服务转型成为医院药学工作的重点与方向，而药学服务创新则是转型的前提。传统的调剂药师岗位如何参与这一变革是转型的难点，也是重点。 在药学服务创新方面，北京天坛医院药学部病房药房进行了广泛探索与实践，在不增加工作负担的前提下，以信息化建设为手段，开发出基于医院信息系统的住院医嘱前置审核系统、注射剂溶媒使用限制系统、出院患者用药指导核心信息数据库。 建立住院医嘱 前置审核系统 2012年，医院开始住院医嘱审核工作。随着医院HIS系统的改造，住院医嘱审核系统与工作模式逐渐趋于完善，引入了“医师-药师在线信息互动”“工作量分类统计”“病历与检验信息查询”等功能，从最初手写记录医嘱审核信息，医师药师电话沟通，到2016年过渡到医嘱审核信息在线填报。医师药师在线沟通，初步具备住院医嘱前置审核能力。 2017年，HIS系统再次改造，引入“问题医嘱锁定”功能，确保经药师审核后，认为存在问题的医嘱不能被审核计费。这也使住院患者医嘱前置审核成为病房药房的常规工作之一。 2014年，我院在医嘱审核中发现，溶媒选择不当类医嘱占全部问题医嘱的47.98%。这可能导致注射剂变色、沉淀生成、不溶性颗粒含量增加等，增大患者发生静脉炎的风险。 注射剂溶媒选择的依据是药品说明书，无论是溶媒种类还是溶媒的用量都有相对固定的选择，这为解决医嘱中溶媒选择错误这一问题提供了解决之道——采用信息化手段拦截。 病房药房与信息中心合作，在HIS内设计了注射剂溶媒使用限制系统，拦截医嘱开立环节溶媒选择不当的医嘱。药师能够在系统中对某一药品添加可用或不可用的溶媒，同时规定药品稀释后的浓度上下限。 对于完成信息维护的药品，一旦医嘱中该药品所使用的溶媒种类、溶媒用量或是最终浓度与维护信息不符，系统会自动拦截。系统于2016年6月投入使用后，医院注射剂溶媒使用不当医嘱显著递减。其中，2016年5月有1081条，6月仅有59条，7月5条，此后不再出现相关医嘱，极大地提高了注射剂医嘱审核的有效率，提升了住院患者的输液安全。 开发出院患者 用药指导信息数据库 用药交代是针对出院带药患者最基本的药学服务。在实际工作中，存在出院患者人数众多与窗口药师数量不足的矛盾，不可避免地使窗口工作重点转向快速完成调剂工作，导致用药交代工作质量下降，甚至被省略。但确保得到药品后，患者能够获知最基本的用药指导信息，又是药师窗口工作的义务。 对此，基于HIS系统，药学部病房药房与信息中心合作开发了出院患者用药指导核心信息数据库。该数据库于2017年6月投入使用后，医生开具的出院患者带药医嘱自动生成为带有用药指导信息的“出院患者用药指导单”，而不再是出院带药结算单。 该数据库中除了包括服药时间外，还包括储存条件、漏服应对办法、药食相互作用、特殊注意事项等信息。该方法有两方面优点：一是，在窗口药师面临出院患者人数多而难以进行全面进行出院用药交代时，保证患者能够获取最基本的用药指导信息，避免因窗口交代信息遗漏带来的风险；二是，用药指导内容一致性提高，避免了不同药师交代内容的异质性。 调剂药师下病区 指导出院患者用药 自2017年11月开始，我院病房药房药师开始对出院患者开展用药指导工作。在保证日常调剂工作正常开展的前提下，每日下午调剂工作量减少期间，2名~3名药师下病区对出院患者开展用药指导。病区选择以神经外科、神经内科为主，每日可服务约10名患者。 指导内容以出院患者用药指导单为基础，除常规用药交代外，还包括生活方式指导、特殊剂型药品使用现场演示、药品储存知识、用药期间的自我监护等。 用药指导的同时，药师还对患者的提问进行记录，病房药房定期汇总患者提问内容，针对重点、难点问题编制标准化解答方案，并组织班组学习。 病房药房参与出院患者用药指导有两方面益处：一是，让调剂药师参与药学服务转型工作，在实践中提高调剂药师专业技能与服务水平；二是，扩大出院患者用药指导服务覆盖面。尽管调剂岗位药师与临床药师在专业水平上存在一定差距，仍具备一定的专业知识，患者可以从用药指导工作中获益，减少出院后药源性不良事件的发生。 基于新媒体 开展线上药学服务 病房药房承担药学部微信公众号的日常运营工作。通过该平台实现药师对患者的合理用药指导。 院外患者存在5个方面的用药风险：一是，脱离医师、护士与药师的监护，用药依从性降低；二是，服用处方药物的同时，加服家中自备其他西药或中药，药物相互作用发生概率增加；三是，缺少直观易懂的用药指导文件，药品自带说明书过于专业，不适合非医药专业人群阅读使用；四是，患者寻求专业人士给予指导时缺少快捷可靠的途径；五是，低质量或非专业的网络信息误导患者，影响患者对药物治疗的认知，进而降低用药依从性。 针对上述问题，病房药房药师将科室科研课题产出的消费者用药信息数据库、药师远程用药指导系统、用药风险评估系统以及药学科普文章数据库，以小程序形式移植到微信公众平台，开展线上药学服务。 总结 伴随医院合理用药水平的提升，患者对药师专业水平的要求也随之提高。调剂药师也应积极参与科室学科建设与科研工作，提升专业技能，了解学科发展，进而转变对医院药学工作的认识，激发创新学习的内在动力。 药学部门职能转型正在路上。如何提供优质的、以患者为中心的药学服务是关键，为了适应新形势，药师应当以日常工作为立足点，主动寻找创新切入点，积极利用科室内、外部资源，加强合作，多途径、多手段达成创新目标，逐渐丰富业务内容进而实现药学服务转型。 （首都医科大学附属北京天坛医院药学部李新辰 赵志刚）
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