饶阳县人民医院慢病管理中心：

“饶医·护家”智慧护理见成效

“一站式服务”便民亲民暖人心

►随着饶阳县人民医院综合实力的不断增强，服务半径在不断扩大，2019年成立饶阳县人民医院医疗集团，辐射全县所有乡镇卫生院，极大满足了饶阳县老百姓的就医需求。饶阳县人口30万人，其中慢病人群2万余人。饶阳县人民医院医疗集团慢病管理中心于2021年1月6日正式成立，集慢病预防、疾病控制、治疗、医保、服务于一体，整合多个科室资源，“一站式”解决患者慢病申请、诊疗、购药、医保结算、健康咨询、慢病管理等问题。2023年4月，饶阳县慢病管理中心获得“衡水市先进集体”荣誉称号。

慢病管理中心大厅

为全面提升慢病管理服务能力，加强乡镇卫生院的能力建设，满足慢病患者基本医疗和后期基本康复需求，饶阳县人民医院医疗集团建立健全慢病管理体系与组织架构，成立慢病管理中心分中心，加强县乡村一体化管理，规范制度流程，实现同质化管理。

“健康档案管理”个性化服务

为实现对全县慢病患者的精细化管理，慢病管理中心建立了慢病管理体系和慢病患者数据库，为慢病患者办理了健康档案。健康档案涵盖的内容包括：患者的日常病情及其生活习惯；长处方的管理；主管医生写下的病情记录，检查记录；患者日常血压、血糖自测记录等内容。患者就诊只要携带这本档案册即可，有了它，医生可以清晰直观地看到患者以前的就诊及用药情况，和患者之间的沟通也更为顺畅。

“一站式服务”让患者少跑腿

自2021年7月，医保局将慢病管理中心承办慢（特)病申请业务交到县医院承办，慢病管理中心就承接了这项工作，到目前为止共计完成了8650人次群众申报慢（特）病服务。

工作人员对接收的每一份病历都会细心整理、核查，并精心制作了申报流程图，让患者看得明白，理解得清楚，尽最大可能优化办理流程。慢病管理中心团队群策群力，在流程图之外，制作更为通俗易懂的小视频，其中包括慢病申报的流程、步骤指引，以及在容易疏忽的地方进行了特别标记。通过多样方式，帮助患者达成顺利申报的结果，提高患者满意度。

慢病管理中心对优质服务的追求远不止于此，申请通过的患者，建立健康档案，专家会定时进行随访，对于审核未通过的申请，要立即打电话回访，告知结果和原因；如果患者仍有疑问，可以联系相关科室的专家进行咨询，并重新申请。

慢病管理中心主任甄晓明说：“遇到问题，随时解决问题，这是我们一贯的坚持和态度。重要的是，要和患者搭建起顺畅沟通的渠道，这样才能实现共赢。”

“饶医·护家”为人民

近年来，随着我国经济快速发展，人口老龄化日益严重，失能、高龄、空巢老人的增多，慢性病发病率逐年上升，出院后患者的康复指导、伤口护理、管道护理以及围产期日常保健等居家延续医疗护理需求急剧上升。2022年7月，“饶医·护家”服务就是在这样的形势下应运而生，组建了衡水市第一支居家护理服务团队，作为饶阳县慢病管理中心的专有组织，主要面向慢病人群的延伸护理。

“饶医·护家”团队由医务科、护理部推送的20余位医护人员组成，经培训合格后上岗。患者只需要打个电话，或者网上下单，慢病管理中心可以直接派人上门服务。农村偏瘫、长期卧床等类型的患者，平时有换胃管尿管、膀胱冲洗、伤口拆线等方面的需求，这项服务为患者和家属解决了大问题。

“饶医·护家”上门服务

上门服务不仅要求医护人员技术过硬，还要求他们有较强的沟通能力。以居家护理为例，比如下胃管，这个操作本身没有难度，但是胃管下好之后，后期的沟通非常关键：喂什么饭、怎么喂饭、以及之后的护理，都需要护理人员向家属详细说明。每次护理服务结束，患者家属都会把医护人员送到大街上，目送离开。一个小小的举动，就是对整个团队工作的最大褒奖。

“饶医·护家”团队内部会定期召开培训会，邀请不同的临床科室医生制作PPT进行分享，有图片，有视频，生动形象，大家也能快速学习和掌握其中的知识要点。不仅如此，团队每季度也会组织总结会。大家把出诊及护理服务遇到的突发状况和发现的问题进行总结，讨论解题对策，最终形成团队共享的经验。

截止目前，“饶医·护家”服务团队已经接了500多单，平均每月在30单以上，而且服务量还在不断攀升。慢病管理中心主任甄晓明表示“像这样的患者还有很多，我们希望老百姓认识我们，但不希望他们用得上我们。只要患者有需要，我们就一直在。”

“分级诊疗”推动县域卫生行业的互动提升

分级诊疗是医改的重要目标，强基层是实施分级诊疗的基础，而慢病管理则是其中的突破口。近年来，慢病管理中心积极推进分级诊疗，到目前为止，已经覆盖全县15个乡镇卫生院，197个村。依托分级诊疗系统接收上转患者5684人次，网上会诊84次，线上线下培训28次。

慢病中心义诊现场

为使患者在乡镇卫生院与县级医院看病得到同样的规范化治疗，慢病管理中心不断加强对基层医务人员的培训和义诊；为实现群众“家门口”就医的愿望，慢病管理中心会定期组织专家下乡义诊，仅上全年开展义诊活动33次；慢病中心借助分级诊疗平台、远程影像平台、远程心电图等资源优势，通过远程指导，不断提高基层慢病诊疗水平；医疗集团制定了绩效考核，增强基层医生上转患者的积极性；通过慢病管理平台，实现了县乡村三级管理，乡镇卫生院与村卫生室通过不同的端口实现了对患者的统一管理，患者全流程的诊疗过程一览无余。

“胸痛救治单元”全域覆盖为人民

根据五大病种的管理，慢病管理中心与胸痛卒中救治单元联合，多次下乡指导、培训，提高基层医生的救治能力；为基层张贴胸痛救治宣传画，提高患者对胸痛的识别能力；提供“急性心梗急救一包药”，通过医疗集团心电一张网，上传心电图，专家共同参与，有效降低致死率和致残率。

医疗集团胸痛救治单元定点单位之一饶阳保饶医院

饶阳县域内胸痛单元共计建设100个，10家已经通过胸痛中心总部的认证。目前医院建立MMC，实现了全院血糖管理，目前饶阳县人民医院已申请互联网医院，通过慢病管理平台和互联网医院实现全域血糖管理，让更多的慢病患者获益。

“免费早癌筛查”未病防治

要想落实未病先防，“早癌筛查”是重要手段。自2023年3月开始，医院共计开展了36次免费筛查活动，筛查人数达到2000余人。慢病管理中心联合肿瘤科、心内科、影像科，对筛查出肺结节的患者进行诊断分级、定期随访，让这些肺结节患者得到了及时的复查提醒和有效诊疗，对高度怀疑肺癌者进行了病理诊断，并给予临床干预。

“三高共管、六病同防”

饶阳县常驻人口30万人，其中慢病患者高达万余人，“三高共管、六病同防”刻不容缓。为此医院慢病管理中心，建立三级协同管理机制，积极创建“三高中心”、 “三高基地”、“三高之家”，为“三高”患者提供标准化、便捷化、一体化的优质诊疗服务。

“三高六病”体检现场 

“三高中心”是专门为三高患者设置的服务区域，集诊疗、检查、评估和健康教育等功能为一体。“三高基地”和“三高之家”设在乡镇卫生院、社区卫生服务中心。将根据患者综合评估结果，指导如何用药，定期测量血压、血糖，提醒患者需要做哪些预防“六病”发生的检查检验；并根据病情，结合日常习惯，制定饮食、运动目标和计划，帮助患者在带病状态下更好的工作和生活。

为降低“三高六病”的发生，提高居民健康水平，提升群众健康获得感、满意度，医院以“三高共管、六病同防”为契机，开展慢病签约项目。慢病签约项目包含：1.慢病体检一次。2.门诊检查、化验，全年可享受10%的优惠。3.个性化健康指导，每年随访4-6次。

信息化慢病管理系统

随着患者数量增加和治疗复杂性的提高，传统医疗系统面临着巨大的挑战。随着技术的发展，慢病管理系统为医院带来了许多好处，能够有效地改进医疗服务质量、提高患者满意度，并降低整体医疗成本。

饶阳县人民医院医共体信息化慢病管理系统

提高医疗效率：慢病管理系统使用电子病历和数据分析技术，能够更好地管理慢性病患者的健康信息。医生可以随时查看患者的病历记录、实时监控疾病发展情况，并根据患者的具体需求进行个性化治疗。这大大提高了工作效率，减少了病历纸质记录和病例分析带来的时间消耗。

提升患者体验：患者可以通过系统预约、在线咨询医生、获取检测报告等，极大地提升了患者的就医体验。慢病管理系统定期提供健康教育和个性化的健康管理建议，患者能够更好地了解疾病的发展和自我管理方法，从而增强了患者对医院的信任感和满意度。

促进团队合作：慢病管理系统实现了多学科之间的协作与沟通，构建了一个医疗团队合作的平台。医生、护士、营养师、康复治疗师等可以在系统中共享患者信息和治疗计划，以便更好地协作和相互配合，为患者提供更全面、一体化的医疗服务。

实时监测与干预：慢病管理系统通过传感器和远程监测设备，能够实时追踪患者的健康指标。当患者的健康状态有所变化时，系统能够即时发出警报，并自动通知医生进行干预。这种实时监测能够大大增加早期发现潜在问题的机会，及时调整治疗计划，减少因病情恶化而导致的住院或急诊情况发生，从而减轻了医院的压力和治疗负担。

多措并举之下，饶阳县人民医院医疗集团形成了县域内资源共享、分工协作的管理模式，有力推进了基层首诊、双向转诊的分级诊疗体系建设，以家庭医生、慢病管理、基层医疗、康复护理等“互联网+医疗”模式，实现了慢病全周期健康管理。慢病管理中心将继续推动慢病管理工作的落地、落实，强化内涵管理，提升服务质量。

  供  稿：饶阳县人民医院

  作  者：刘樱枝/甄晓明

  采  集：文  静

  编  辑：卫晓健