儿童吞咽困难的评估方法研究

吞咽困难是儿童疾病中常见的症状，它可导致儿童营养成分摄入不足，影响患儿生长发育，容易出现误吸，从而造成吸入性肺炎、窒息甚至危及生命。正常吞咽是一个需要正常生理结构及神经肌肉反射等有序、协调运动才能完成的复杂过程，它包括4个阶段：口腔准备期、口腔期、咽期和食管期，食物从口腔到达胃部的过程中发生的任何异常均可导致吞咽困难，表现为当固体或液体通过咽部或食管时感到费力、疼痛、难以咽下，整个吞咽过程延长，流涎、口腔内食物残留、呕吐、反流，进食前后有咳嗽或呛咳、呼吸暂停、窒息等。这些异常常见于一些口咽部、食管的器质性疾病、神经及肌肉疾病等。

评估吞咽困难，除了询问病史，进行简单的床边评估，还需要借助各种仪器来进行客观的评估，它们可以提供吞咽过程中各时期的图像信息，了解误吸和食物残留的情况，还可以测量压力，对吞咽进行量化等，这些都将对临床上及早发现吞咽困难至关重要。    

    常见仪器检查包括视频透视吞咽检查、纤维内镜吞咽功能检查、上消化道系列、测压检查、超声检查等。在本次临床研究应用中考虑检查有无辐射暴露，是否需要造影剂，以及依从性等，主要应用了纤维内镜吞咽功能检查、超声检查来评估患儿的口咽期吞咽功能情况。

    1纤维内镜吞咽功能检查

    应用纤维内镜吞咽功能检查法，对17例可疑或存在吞咽困难的患儿进行吞咽功能评估，患儿4-14岁，意识清楚，能配合检查。首先鼻腔表面麻醉后患儿取平卧位，由医生将电子鼻咽喉镜经一侧鼻腔插至口咽部，配合护士嘱患者依次吞咽注入适量亚甲蓝的面包（1 cm×1 cm×0.5 cm）（代替固体）、10 mL 稀释亚甲蓝加入适量食用凝固粉将其调成糊状（代替半流食）、5 mL 及10 mL稀释亚甲蓝（代替流食）等不同性状的食物，患者分别采取自主体位（端坐头直立位）和代偿体位（根据喉残余组织进行调整）进食，观察不同体位进食不同性状食物后， 喉咽腔食物残留情况及食物误入气道情况，出现大量误吸时则停止检查。该检查方法将吞咽功能分为：（1）正常，即食物未进入气道；（2）误侵，即食物进入气道，接触到声门，刺激咳嗽反射，可全部或部分咳出；（3）误吸，即食物越过声门，刺激咳嗽反射，可全部或部分咳出；（4）隐匿性误吸，即食物越过声门，声门下有滞留，却未有咳嗽反射。检查结果发现，其中4例患儿吞咽固体、半流质及流质食物均有误吸，6例患儿吞咽固体、半流质无误吸，仅吞咽流质食物有误吸，4例患儿吞咽固体、半流质无误吸，吞咽流质食物有误侵，3例患儿吞咽固体、半流质及吞咽流质食物基本正常。

    纤维内镜吞咽功能检查是局麻后利用纤维内窥镜直视下观察鼻、咽部、喉部、会厌、杓状软骨和声带等的功能状况，了解进食时食物积聚的位置及量，判断是否存在误吸。因其没有辐射，可以在床边使用，是诊断和治疗吞咽困难的安全有效的工具。国外有研究人员将纤维内镜吞咽功能检查作为一个可以在新生儿重症监护病房使用的诊断和治疗婴儿吞咽困难的安全有效的工具，认为可以替代或补充视频透视吞咽检查。但该检查不能观察吞咽的全过程，特别是由于吞咽时围绕内窥镜端部的组织收缩，出现“白屏”的短暂状况，不能观察到食团的通过和结构的运动。

    2超声检查

应用颏下超声检查的方法，对12例有吞咽困难患儿以及15例无吞咽困难患儿进行检查，他们年龄为 5-14 岁，意识清楚，能配合检查。检查过程中嘱受试者采取舒适的直立坐位，头靠在椅背上，尽量保持头部直立位。测量时将超声探头放置于颏下区正中矢状面，并使探头最大程度接触颏下区，然后让受试者吞下 5 mL 水，吞咽时保持头部稳定，记录吞咽过程中舌肌厚度的变化和舌骨移动的幅度，每名受试者每项指标均连续重复测量三次。然后单帧分析所记录的图像，追踪吞咽动作发生过程中的动态图像，测量舌肌厚度的最大值和最小值，计算差值为舌肌厚度变化。以下颌骨为参照点，在每帧图像中测量吞咽之前和吞咽期间舌骨的位移，取最大值，即为舌骨位移幅度。最终记录的结果为三次测量的均值。发现两组间差异有意义，通过颏下超声检查测量舌肌厚度变化和舌骨位移幅度能够辅助评估口咽期吞咽障碍儿童的吞咽功能。

超声检查可以动态地观察舌，口腔，舌骨和喉部的运动，适用于口咽期吞咽困难的患儿。它有很多优势，如无创、便捷、无辐射、依从性高、经济、可在床边进行等，且口腔畸形、舌推进能力受损、反复吞咽等异常，超声检查均可观察到。当然也有不足，由于骨骼结构阻碍超声波传播，所以观察视野可能受到限制，不能直接观察到吸入。

儿童吞咽困难发生率的提高，以及其对儿童带来的影响，应当引起我们的重视，在仔细的询问病史，初步鉴别吞咽困难的原因后，尽可能的选择准确、客观的评估技术对诊断吞咽困难并给予干预治疗非常重要。（天津市儿童医院 供稿）

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