超声引导下经皮肝癌射频消融术，已经被广泛运用到肝癌的治疗，但是有的时候肿瘤位置欠佳导致射频消融不完全，自从ICG被发现及广泛的运用于肝脏肿瘤染色以来，它的作用越来越突出，包括术中胆道系统的显像、肿瘤病灶的定位和边界判断、发现新病灶、确定肝段解剖界限、评估肝脏组织血供及静脉回流情况等，这些方法的应用使得腹腔镜肝脏肿瘤手术的“可视化”成为现实。长期以来沈阳市第六人民医院普外二科致力于肝脏肿瘤CT引导下、超声引导下及腹腔镜引导下肝癌射频消融治疗，形成了一整套科学有效的治疗流程，为广大肝脏肿瘤患者带来生存的希望，我们长期承着全心全意为患者服务的理念，真正做到思患者之所思，想患者之所想。近日，我科在王玉文主任带领下完成本院第一例荧光腹腔镜下肝癌射频消融治疗，现报道如下：

临床资料 患者刘某，男性，58 岁。体检发现肝占位性病变入院，术前行肝脏增强 CT 检查，S3段瘤体大小 23mm × 10 mm，外凸肝脏脏面，毗邻胃，考虑LGDN（低级别不典型增生结节）。超声造影：肝S3段病灶不除外HCC，肝功能 Child 分级为 A 级，ICG15 分钟清除率为 5% 。术前心、肺功能评估未见明显异常，可耐受腹腔镜手术，术前禁食水后经外周静脉静推吲哚菁绿，全身麻醉，采用头高右侧卧位。戳卡孔布置:观测孔置于脐部，主操作孔(腹腔镜超声观测孔)置于右侧腋中线高于脐平面2cm处，副操作孔置于右侧腋前线高于主操作孔3cm处。使用仪器: 荧光腹腔镜成像系统（广东欧谱曼迪）；采用迈德射频针。手术操作过程。

(1)经脐部观测孔置入腹腔镜镜头探查肝脏，观测肝脏表面是否可见肝癌及其范围。(2)经主操作孔置入腹腔镜超声探头探查肝脏，确定肝癌大小及深度，并确定射频消融的进针路线。

(3)开启荧光模式探查肝癌表面与正常肝组织之间的边界。

(4)肝癌表面使用微波针贴合的方法进行消融

(5)依据预设进针路线，在腹腔镜超声引导下，按“短时多次、阻断肝门、实时监控”的原则重叠消融。

(6)再次腹腔镜超声探查，观测消融是否完全。

(7)探查穿刺孔有无出血，并确定周边脏器有无损伤。

在腹腔镜下肝癌射频消融术中，ICG荧光染色扮演者“可视化”角色，是至关重要的，那么什么是ICG染色呢？ICG是具有荧光染料特性的水溶性分子，在机体内与血浆和胆汁中的白蛋白、脂蛋白等高分子蛋白结合后，既不被代谢分解，也不会改变被结合蛋白的子结构，具有良好的血管内稳定性。静脉内注射后机体无毒性反应，且可在低剂量给药后维持有效作用浓度。实验研究表明，荧光在穿透生物组织的过程中，绝大多数光线被血红蛋白（波长小于700nm）和水分（波长大于900nm）吸收中和。ICG分子被波长 750～810 nm的光线激发后，发射峰值波长为840 nm 的荧光，该荧光波长位于深红和近红外线光谱的“窗口”界限（700～900 nm）内，因而具有最大的组织穿透力，大约10mm的距离。根据ICG这个特性，距离表面10 mm深部组织内的ICG被激发后发射的荧光可以在近红外光谱区域被探测到，装备有干涉滤光片镜头的相机利用激发光和发射光的波长差异获得信号并形成荧光图像。静脉内注射ICG进入体循环后，ICG分子通过肝细胞活跃的主动转运系统被肝细胞摄取后，分泌至胆道系统最终引流到肠道，不存在肠肝循环。正常肝组织可在12～24 h内彻底清除ICG，肝硬化患者肝组织ICG清除能力相应降低。而分化型肝细胞癌保留了摄取ICG的能力，但由于缺乏正常的胆管结构，使得ICG在肿瘤组织内积聚滞留。低分化或转移性肝癌细胞虽不摄取ICG，但肿瘤的压迫干扰癌旁肝脏组织ICG通过胆管分泌，在不同程度上影响癌旁肝组织ICG的正常清除，造成局部组织内ICG滞留。这些含ICG的组织或液体可以通过近红外荧光显像设备显示荧光图像，通常是绿色荧光，因此，与正常肝脏组织的红色在腹腔镜融合图像上具有鲜明的视觉对比效果。同时利用术中ICG荧光显像发现术前影像学检查未检测到的病灶，比术中手指触摸、术中超声等具有更高的敏感性，但由于ICG荧光显像假阳性率高达50%左右，因此需要术中超声对新发现病灶进行评估判断，必要时予术中冰冻检查以确定病变性质。在术中ICG荧光导航下，腹腔镜肝肿瘤切除及射频消融术时能直观、简便、精确地实时定位肝脏浅表位置的肿瘤，同时能清晰显示病灶边界，可使病灶彻底、完整消除。特别是严重肝硬化患者，肝表面硬化结节与较小的肿瘤病灶常常难以在肉眼下区分，甚至术中超声有时也不能有效鉴别和定位肿瘤病灶，我们联合应用术中腹腔镜术中超声和ICG荧光导航技术，先利用荧光导航的高度敏感性发现可疑病灶，然后术中超声进一步探测明确病灶后，能准确定位浅表肿瘤并进行处理。

ICG荧光染色对腹腔镜下精确肝癌治疗体现出巨大的优势，对于肿瘤定位，消融及解剖性肝切除、术中胆道检查及胆漏识别有着重大作用。但ICG的应用正处于发展阶段，个体化给药剂量及给药方式的选择，有待进一步探索。随着腹腔镜ICG荧光融合影像技术的进一步发展，这将成为一种基本的术中导航工具，使肝癌手术更加精准。（沈阳市第六人民医院 供稿）