公立医院的外部机制、内部环境、群众需求等都在发生变化，因此三级公立医院绩效考核需要不断调整完善考核方法和指标，让这把测量医院发展的“尺子”刻度更精准，从而更加客观、公正地反映公立医院发展现状。

　　考核把握的是大方向

　　医院收治的患者都是疑难重症，次均费用、平均住院日等指标的数据很难好看；医院不是大学附属医院，教学是天生短板；省里对医院的投入在全国排名很靠后，资产负债率高的板子不能打在医院身上……

　　对很多医院来讲，“国考”的题目仍然有瑕疵。一些医院还在纠结某个指标适不适合自己，希望能增加些校正指标，或者干脆改个指标，让最终的数据更“偏爱”自己一点。

　　对此，北京市医管中心一级巡视员吕一平表示，绩效考核指标遵从的是大数法则和一般性规律。它并不考虑某家医院或某一类医院在绩效考核指标里的表现有多好，而是要看政府办医的方向是不是把握住了。她肯定地说，在三级公立医院绩效考核的56个指标里，一定有一些指标会让某些医院“占便宜”，又有一些指标让某些医院“吃亏”。

　　如果要调整指标，一定要有依据和数据作支撑。北京市属医院刚开始做绩效考核的时候，有院长找吕一平诉苦：“今年医院引进了一个大牌专家，开展了一些高难度手术，费用就高了。均次费用指标给我们定得太高，很难完成。”吕一平回复院长：“如果你引进的团队一年开展了10例心脏高难度手术，这对费用增长的贡献率实际上并不是很高。但是如果这一年做了很多这类手术，那影响确实会很明显，这个时候我们可以考虑校正。”

　　不过，吕一平直言，对“国考”来说这样操作不太现实。首先，参与“国考”的三级医院有2000多家，差异大。再者，绩效考核是普遍性考核，不可能突出所有医院的个性化特点。“以次均费用增幅为例，即便医院在增幅上扣分了，但是它在CMI值、四级手术等项上可能因为难度系数增加了得更多分，是存在一个平衡关系的。”

　　浙江省卫生健康委副主任俞新乐表示，“国考”有个非常好的机制，就是把所有数据反馈给主管部门，主管部门和医院可以根据自身特点对数据进行更全面、深入、细致的分析，查找短板、弱项。

　　吕一平举了个例子，一家医院的费用增幅如果出现异常，可以将其与DRG的相关数据放在一起研究，看看费用增长得是不是有道理。“当然如果下一步有更多精力的话，‘国考’也可以将费用增幅跟四级手术、CMI值一起考核，作为一个校正后的费用增幅，可能会更科学。”吕一平说，“国考”刚刚运行两年，要给予时间进行验证和调整。

　　对数据变化极为敏感

　　基于数据的三级公立医院绩效考核，对数据的变化极为敏感，而数据的真实、准确、完整与医院的信息化程度、内部管理水平有很大关系。

　　有的医院，医师、护士注册系统的注册信息未及时更新；有的医院，病历残缺不全，病案首页不规范；有的医院，数据上传错误，导致采集到的信息不合格；有的医院，因为信息化建设滞后，数据质量不高……这些都是导致医院排名不理想的重要原因。

　　为保证考核获取数据的真实性，国家卫生健康委此次组织100余位专家，分两个阶段开展了4轮数据质控；派出专家赴山东、广西等地对医院数据进行现场抽查复核；对290家数据质量存在较明显问题的医院，核减其相应绩效考核指标得分。

　　“要树立正确的考核导向，回归考核的初心。考核可以丈量自己，通过考核发现问题，对标标杆持续提升。”俞新乐说，无论是主管部门还是医院都要加强培训，强化数据质控，加强数据核查，使数据真实、客观、可信。

　　想要漂亮的数据，最关键的还是要真抓实干。浙江省2019年度的三级公立医院门诊患者满意度和住院患者满意度，均位列全国第一。而在2018年度，浙江的门诊患者满意度得分排在全国第五名。“有些工作的成效短时间内显现不出来，比如患者满意度。浙江从2018年开始持续抓医疗服务的‘最多跑一次’，到2019年，老百姓的获得感才在数据上有直接体现。”俞新乐说。

　　如果稍有“分心”，数据也会很快反映出来。东部某省一家医院，2019年度比2018年度下降了近100个名次，最直接的原因是医院发展方向发生了偏差，2019年度增加了大量床位，但是三四级手术比例等就被稀释了。

　　建分级分类指标体系

　　获取了真实可靠数据，评价方法不科学也不行。2019年度的绩效考核通过科学确定指标权重，对医院进行分类评价，区分综合医院、肿瘤医院、儿童医院等，有了一个很好的起点。

　　但是，其成熟度仍然需要时间的打磨和检验。

　　“考核指标的优化与提升是一项长期性工作。”上海交通大学健康长三角研究院医疗管理与评价研究中心执行主任蒋锋建议，在优化指标的过程中，要紧紧扣住公立医院的功能定位和发展方向。

　　“在所有层级医院中，三级医院层次、内涵最丰富，有‘国家队’‘省队’、院校附属医院、地市级医院、县级医院等。用一把‘尺子’量这么复杂的群体，勉为其难。”广东省韶关市粤北人民医院院长郭伟强建议，三级公立医院绩效考核要分级分类，对相同层次的医院进行比较。

　　建立分级分类的指标体系是不少采访对象的建议。中日友好医院副院长崔勇表示，分类中应充分考虑医院定位，如国家级、区域级等，考虑医院规模，如床位数、分院区情况等。分级中，则要充分考虑地区经济差异、区域人口情况、区域内其他医院分布情况等。

　　除了对分级分类考核的期盼，对即将到来的2020年度绩效考核，很多医院心里没谱。最大的担忧是，新冠肺炎疫情让医院倍受重创，势必会反映在绩效考核的各个指标上。对此，上海健康医学院党委书记郭永瑾看待的角度则不同。郭永瑾认为，抗疫中更加凸显了医防融合的重要性，如果能引入考核指标，将有利于引导三级医院强化医防融合的责任意识，提高医院参与公共卫生的积极性、主动性。

　　采访中，对于个别指标如何更精准，大家也有一些建议。“科研经费目前考核的是横向和纵向经费的总量，两种经费获得的难度不同，纵向经费中，国家级和省部级的获得难度也差别较大。”郭永瑾表示，如果不同层面和来源的科研经费获得难度能有一定体现，将能更全面地反映医院获得科研经费的能力，也能更准确地分辨医院的科研实力和潜力。

　　“均次费用在某些医院已经是很低的水平，因为基数小，因此上一年和下一年变化并不大。”郭伟强苦恼的是，现在的考核指标侧重趋势比较。按照此种规则，次均费用很高的医院第二年降低了，那么其趋势评价就可以得高分，而这种评价并没有把考核次均费用的真实意图体现出来。

　　蒋锋建议增加和保留敏感、差异性大的指标，例如可以考虑纳入住院患者出院31天内非计划再住院率、手术患者重返手术室再次手术发生率和患者安全事件发生率等；逐步降低考核成绩已经趋同的指标权重，甚至将其剔除，例如目前全国设立总会计师的三级公立医院不足一半，随着医院总会计师制度的建立健全，考核指标中“规范设立总会计师”的重要性将逐步下降，直至淡出考核指标体系。

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