为深入贯彻党的十九大精神和党中央、国务院脱贫攻坚决策部署，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，四川大学华西医院结合自身优势，坚持将医疗卫生服务与精准扶贫、履行社会责任、维护民族团结稳定有机结合，认真梳理了我国精准健康扶贫的现状及问题，从自身临床及区域优势出发，总结已开展的健康扶贫行动经验，探索出一条精准健康扶贫的华西实践道路。
1.我国精准健康扶贫现状
1.1 扶贫工作政策梳理
我国在改革开放以来，特别是20 世纪 80 年代中期开始将扶贫开发纳入国民经济发展规划，颁布实施多个扶贫纲要及计划。2013年，习近平总书记在湖南湘西考察时首次提出精准扶贫。以党的十八届五中全会和中央扶贫开发工作会议决策部署为标志，我国扶贫开发进入脱贫攻坚新阶段[3]。2015年习总书记提出的“六个精准”（扶贫对象精准、项目安排精准、资金使用精准、措施到户精准、因村派人精准、脱贫成效精准）阐明了精准扶贫的核心和本质[4]。《中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》更是对“十三五”脱贫攻坚工作进行全面部署，提出以“六个精准”为核心、实施“五个一批”、解决“四个问题”为基本方略，到2020年我国现行标准下农村贫困人口全部脱贫，贫困县全部摘帽的总体目标 [5]。
健康扶贫属于精准扶贫的一个方面，是打赢脱贫攻坚战的关键之举，实施效果直接影响精准扶贫目标的实现。中国共产党坚持以人民为中心。习近平总书记强调：“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志”。“患病是致贫返贫的重要原因，要深入实施健康扶贫工程，提高贫困地区医疗卫生服务能力，保障贫困人口健康”[6]。因病致贫、因病返贫是扶贫硬骨头，在综合治理的同时需结合“靶向治疗”。《关于实施健康扶贫工程的指导意见》明确提出了完善医疗保障，推进健康扶贫的要求[7]。《中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》更是对“深入实施健康扶贫工程”进行了细化[8]，要让贫困地区人口“看得起病、方便看病、看得好病、少生病”[4]。国务院扶贫开发领导小组印发的《关于解决“两不愁三保障”突出问题指导意见的通知》作出了全面部署，对贫困人口“基本医疗有保障”提出更明确的要求。《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》《关于印发解决贫困人口基本医疗有保障突出问题工作方案的通知》等文件进一步落实了贫困人口基本医疗有保障的标准和要求、主攻方向，以及贫困地区疾病综合防控及保障措施等内容。
1.2 扶贫工作投入及成效
中央财政主要通过医疗救助补助资金资助贫困人口参加基本医疗保险，并对符合条件对象的个人自负医疗费用给予补助。三级医院对口帮扶全国832个贫困县县医院实现了全覆盖。2016-2019年，中央财政下达医疗救助补助资金889.96亿元，支持各地资助困难群众参加基本医疗保险、对苦难群众难以负担的基本医疗自付费用给予补助、开展疾病应急救助、提高深度贫困地区农村贫困人口医疗保障水平。2019年向西藏、四省藏区、南疆四地州和四川凉山州、云南怒江州、甘肃临夏州（以下简称“三区三州”）下达医疗救助补助资金达14亿元，充分发挥医疗救助兜底保障作用【8】。中央组织部组织选派了19.5万名优秀干部到贫困村和基层党组织薄弱涣散村担任第一书记，实现了所有扶贫工作重点村驻村帮扶和第一书记全覆盖[9]。三级医院已经派出超过6万人次的医务人员参与贫困县县级医院管理和诊疗工作【10】。
脱贫攻坚的成效逐步显现。世界银行数据显示，1981～2015年，中国累计减少贫困人口7.28亿，而同期世界其他地区的脱贫人口仅有1.52亿[10]。2012～2018年，中国现行贫困标准下的农村贫困人口由9899万人减少至1660万人。 [11-12]。四川省建档立卡农村贫困人口从2013年底的625万减少到2018年底的71万，贫困发生率从9.6%下降至1.1% [13]。贫困问题突出的乌蒙山片区2013年至2018年片区建档立卡贫困人口从491万减少到161万，减少三分之二，贫困发生率从23.7%下降到7.7% [14]。贫困地区医疗卫生机构服务能力明显提升，贫困患者得到及时救治且医疗费用负担大幅减轻，已经有670万户因病致贫返贫贫困户实现脱贫。全国1435万贫困大病和慢病患者得到了基本救治和健康管理服务；全国贫困患者医疗费用个人平均自付比例控制在10%左右；94.5%的贫困患者在县域内得到妥善治疗。
1.3目前扶贫工作中存在的困难
2020年后，中国将步入全面建成小康社会的发展阶段，但脱贫攻坚工作仍然面临着诸多困难。缺乏系统的扶贫体系与政策，收入、社会公共服务获得不平等，养老、医疗、教育等社会保障水平较低，同时剩余贫困人口规模较大，部分地区贫困程度深，减贫成本高，稳定脱贫难度大等问题仍然突出。截至2017年底，我国农村贫困人口还有3046万，连片特困地区重点分布在中西部[1]。国家卫生健康委主任马晓伟在全国健康扶贫三年攻坚工作会议上表示，截至 2018 年，因病致贫、因病返贫贫困户占建档立卡贫困户总数的42%，患大病的和患长期慢性病的贫困人口疾病负担重[15] 。健康扶贫虽然取得了一定成绩，但在实现贫困人口有地方看病、有医生看病等基本医疗有保障方面，还存在少数地区缺医疗卫生机构缺医生、部分机构房屋设备等基础设施未达标等一些需要解决的突出问题。
四川是脱贫攻坚的主战场之一，在成都召开的“打好精准脱贫攻坚战座谈会”上，习总书记指出“我们把脱贫攻坚作为最大的政治责任、最大的民生工程，也是最大的发展机遇来抓”。贫困问题是制约四川经济社会全面发展的“短板”，致贫因素多元叠加，发展制约因素多、解决难，脱贫攻坚形势仍然严峻复杂。“三区三州”等深度贫困地区艾滋病、结核病、包虫病等重大传染病和地方病问题突出，防控任务十分艰巨。
2. 精准健康扶贫的华西实践
四川大学华西医院作为西南地区唯一一所委属委管综合性医院，积极担负起“国家队”的责任和使命，切实贯彻党中央、国务院关于脱贫攻坚工作的重要决策部署，助力健康中国战略在西部偏远贫困地区的推广实施。
目前四川大学华西医院开展扶贫的项目及地区主要包括：中组部干部援疆；全国卫生计生系统对口援藏工作；国家卫生健康委三级医院对口帮扶贫困县级医院任务——马边县人民医院、西藏尼玛县人民医院；教育部直属高校定点扶贫工作——广安市岳池县、凉山州甘洛县；省委、省政府深度贫困县省内定点扶贫帮扶项目——甘孜州石渠县、乐山市马边县；农工党统一战线扶贫工作——云南昭通；四川省委组织部、财政部、人力资源和社会保障厅任务——甘孜州石渠县长沙干马乡；四川省科技扶贫项目——新疆；四川省卫生健康委下达的民族地区“十院百科帮百村”爱心帮扶——对口扶贫甘孜州11县20村20乡300贫困户的医疗卫生扶贫工作。
我院结合自身临床及区域优势，以“聚焦民族地区、坚持问题导向、构建顶层设计、落实精准施策”为主线，探索出一条精准健康扶贫的华西实践道路。
2.1 聚焦民族地区，团结统一战线
四川大学华西医院的扶贫工作主要聚焦民族地区开展。四川有全国最大的彝族聚居区、第二大藏区和唯一的羌族聚居区。我院派出综合帮扶工作队到甘孜州、凉山州深度贫困地区的贫困县、贫困村，从教育发展、医疗卫生等方面对四川藏区彝区给予重点支持。甘孜州以藏族为主体民族，下属18个县（市）均为深度贫困县。地方病病种多、分布广、防治难。石渠县肝包虫病患病率高达12.09%，全球罕见。在我院的医疗帮扶下，大幅提高筛查率、治疗率，基本做到了肝包虫病治疗不出州。凉山州是我国最大的彝族聚居区和国家深度贫困地区“三区三州”之一，有11个国家级深度贫困县 [16]。我院对口支援的昭觉县彝族占总人口的97.6%[17]。针对当地艾滋病疫情和防控特点，组建了对昭觉县医院全面帮扶的综合性帮扶团队，有效提升当地艾滋病防治能力。马边彝族自治县是国家扶贫开发工作重点县、大小凉山综合扶贫开发县、乌蒙山片区区域扶贫开发县和省级深度贫困县[18]。华西医院坚持需求导向、精准发力，构建了适用于边远民族地区的精准健康扶贫“华西-马边模式”，持续系统地提升民族地区基层医院的技术水平、服务能力、管理水平。
我院响应国家号召，对西藏、新疆进行对口支援。西藏是以藏族为主体的少数民族自治区，藏族和其他少数民族占91.83％。四川毗邻西藏，我院通过打造紧密型医联体—“西藏成办医院”，助力医教研管的全面提升，探索出“输血”和“造血”相结合的华西援藏模式。新疆自古以来就是一个多民族聚居的地区，现有55个民族成份，少数民族约占63%。医疗卫生援疆是我国大型公立医院的一项重要工作，我院形成了医、护、药多学科援疆与科技援疆互为支撑的“华西”模式。
镇雄县隶属云南省昭通地区，是国家扶贫开发重点扶持县，有彝、苗等17个少数民族，贫困人口基数大，贫困面积广，贫困程度深，截至2018年还有建档立卡贫困人口29.6万。在全国人大常委会副委员长、农工党中央主席、中国红十字会会长陈竺的倡议下，我院以农工党为主的多民主党派、党外知识分子、中国共产党党员与当地政府共同开展镇雄精准健康扶贫工作，建立扶贫统一战线联盟。
2.2坚持问题导向，精准识别痛点
坚持问题导向，精准识别是精准健康扶贫的前提。深入了解贫困地区常见病、多发病的病种、诊治水平及外转就诊率、急缺诊疗技术、亟待提升的诊疗技术、重点科室建设情况，通过对其医疗资源配置、疾病特点、诊疗水平进行全面科学的分析评估，结合当地自身发展需求，制定出可持续发展的精准帮扶计划及措施。
如肝包虫病在甘孜州病情严重，患病总人口数约3万人，患病率为1.86%，其中石渠县患病率高达12.09%，个别乡甚至高达80%。我院派出专家到甘孜州人民医院挂职，指导实施开展新技术，“手把手”培训肝包虫手术技术；借助互联网平台指导制定包虫病患者治疗方案；牵头成立中国藏区（四川大学华西医院）包虫病防治中心，针对早期预防、早诊早治、规范治疗、术后全面康复指导和随访。本需转至成都的包虫病患者90%能在当地得到治疗，基本做到了肝包虫病治疗不出州。
近年来凉山州严峻的艾滋病疫情成为了脱贫攻坚工作的最大阻碍之一。针对当地艾滋病疫情和防控特点，我院组建了传染专业医师牵头担任当地医院副院长、行政及后勤保障团队及多学科协作临床技术团队组成的综合性帮扶组织形式，采用“构建团队、推广模式、督导培训、提升学术、搭建平台”五位一体的综合帮扶模式，明显提升了该县的抗病毒治疗覆盖率、治疗有效率和母婴阻断成功率三项核心指标，全面助力昭觉县艾防工作。
2.3构建顶层设计，完善制度机制
2.3.1 院内构建扶贫顶层设计
为进一步落实中央及上级精准扶贫相关要求，统筹协调院内资源，探索扶贫攻坚长效机制，打造健康扶贫的“华西”模式，我院于2017年成立院扶贫工作领导小组、工作小组。扶贫工作领导小组组长由医院党政一把手担任，成员由院领导班子组成。扶贫工作小组组长由党委副书记兼纪委书记担任，成员由各相关职能部门及科室主任组成，办公室挂靠在党委办公室。制定《健康扶贫实施方案》，明确扶贫目标、范围及方式方法，配套制定《健康扶贫工作流程及说明》《健康扶贫分级诊疗流程》《健康扶贫联动图示》，设置扶贫专项资金，并出台《健康扶贫专项资金管理办法》，对帮扶团队行使管理职责，规划组织帮扶活动，及时解决帮扶工作中的人、财、物需求，考核帮扶人员工作成效等。同时，对我院帮扶团队人员的工资福利待遇、岗位职务予以保留；在晋升专业技术职务、职员职级、评先评优时，同等条件下有限推荐。
2.3.2 协助贫困地区医疗机构完善管理制度
我院将医院管理方面的专业经验，通过“走下去、请进来”的方式向扶贫地区及单位传授，并且以扶贫地区为试点，探索新型管理方式。
“走下去”就是向贫困地区派驻管理团队，协同制定医院发展规划，以及医疗、行政、人事、后勤等管理制度。华西医院将西藏成办医院作为定点扶持医院，实行一个机构、两块牌子（成办医院、华西分院）的联合办院模式。选派包括院长、副院长在内的管理团队，将先进的医院管理理念和方法输入到成办医院，使成办医院在医疗管理、行政管理、财务管理上与现代化医院管理接轨，2018年成功获评“国家三级甲等综合医院”。派驻院长的带领下，马边县人民医院在华西医院管理团队帮助下，出台完善了专家管理、人员晋升、考勤等管理办法及规定。参照华西医院的管理经验，完善工作制度，优化办事流程，优化修订绩效分配方案，职工绩效工资随医院收入增长整体有所增加，职工工作积极性和满意度明显提升。
“请进来”就是请基层人员到华西医院，通过开设医院管理培训班、职能部门实习、开展座谈会等多种形式，开展从院长到科员多层次的培训。参照华西医院管理MBA课程设置，内容涵盖医院实务管理、医务管理、医学人文与职业素养、管理素能与工具，并且建立有目标、有计划、有执行、有流程、有考核的全层次培训体系。
与新疆克拉玛依市中心医院合作开发完成符合当地经济发展水平及疾病变化情况的疾病诊断相关分组（DRGs）医院医保精细化管理系统，目前已正式上线运行。为医疗机构的精细化运营管理，及卫生管理部门的政策制定及优化等提供数据支持以及科学的决策依据。
2.3.3 畅通沟通渠道，加强与贫困地区互联互通
华西医院派遣的对口帮扶人员采取常驻与定期帮扶相结合的模式，面对面制定帮扶发展规划，专家团队现场授课带教，手把手指导专项操作技能。常驻团队了解当地实际情况，可以将先进的技术和管理经验融入当地，并且实时向我院行政保障团队和MDT技术支持团队提出需求，及时发现问题、解决问题。定期团队为多频次短期帮扶，开展医院管理、教学查房、手术示教、业务授课、疑难病案讨论、处方点评等一系列业务帮扶活动。
同时，鼓励自发的科室与科室、医生与医生结对子，或建立长期师徒关系，与贫困地区保持点对点紧密联系。定期到贫困地区医院或邀请当地医务人员参加华西的科室学术活动，通过会诊、讲座、学术交流等方式与当地医院建立面对面、电话、网络等多形式的交流平台，从而提高了专科医师素质和诊疗水平。通过科室与科室“结对子”、“团队-团队”专项培训、组建专科联盟等方式，实现诊疗技术—专科建设—医院管理全序列支援。
2.4. 落实精准施策，科技教育支撑
2.4.1 以临床业务帮扶为核心，开展临床适宜技术
四川大学华西医院是中国西部疑难危急重症诊疗的国家级中心，医疗水平处于全国先进行列。以临床业务帮扶为核心，多学科组团，共同推进贫困地区医院的重点、特色专科、专病建设，并通过纳入华西学科联盟、专科医联体持续助推。在医疗团队能力提高的同时，注重医护协同，指导创建“优护专医”的医护一体化工作模式。同时，结合当地医疗需求，带领当地医疗团队开展临床新技术新方法的探索实施，有效提升医疗技术水平。还积极增强与派驻周边医院的联系，扩大华西专家医疗援助面和辐射能力，带动整个区域医疗水平的提升。
2.4.2以远程医学为平台，构建区域医疗协同网络
利用华西医院远程平台的优势为贫困地区医院搭建信息化平台，开展远程教学、远程会诊、远程病例讨论及医学影像诊断。充分发挥远程平台的快捷性和及时性等特点，使医务人员不出门就能得到华西医院老师的指导，病人不出县就能及时得到华西专家的会诊。甚至直接通过网络转诊转入华西医院住院治疗，助推分级诊疗双向转诊的落实。
将新技术运用到远程网络平台，通过5G技术对马边县医院开展的两例人工智能消化内镜操作进行了实时远程指导，是国内首例5G+AI远程消化内镜诊断。与新疆通过双方远程医学网络平台异构高清视频系统的对接，实现1080P质量的点对点会诊视频图像传输。完成双方异构平台之间的会诊申请、会诊影像、会诊结论传输过程自动化。完成双方平台间的工作流程整合、数据共享。实现放射、病理、心电会诊数据和影像资料通过双方平台间软件接口进行自动传输，取代传统的手工拷贝、上传模式。
2.4.3 聚焦人才培养，打造带不走的华西队伍
聚焦人才培养，采取在线+在位的方式，围绕地方病、常见病、多发病，开展全员全域精准、系统培训，留下一支带不走的华西队伍。
制订基层医务人员精准培训计划，根据需求构建“本科培养-规范化培训-进修生培训”全方位立体式的医学人才培养体系。利用中国西部最大的医学教育培训基地的优势，开展双组团式在线帮扶。基层医院组织“学习团”前往华西医院，华西医院组织“送教团”下沉开展驻点培训。结合当地实际水平，以疑难讨论、教学查房、诊疗示范、临床示教、学术讲座、手术指导等多种形式提供指导帮扶。
通过远程医学教育、远程三方疑难病例会诊、远程会诊网络转诊、网络门诊、联合查房等方式，实现信息互联、业务互通，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。尤其是以“实时互动双向视频”网络课程的方式开展继续医学教育，增设远程处方点评、远程学术会议在线直播讨论，华西云课堂、华西微课等版块，形成医联体内多家医院同步在线的交互式一体化教学课堂。
2.4.4 以科技创新为支撑，实现“循环造血”功能
在追求国内一流，国际先进的同时，我院同样重视对口帮扶医院学术能力的提升，联合帮扶对象开展临床研究工作，参与合并感染和疑难危重症患者临床研究队列的建设工作。针对当地地方病、多发病、特色病，建立科研实验室。带领基层医疗工作者树立学术意识，申请科研课题，总结学术论文，发表研究结果，依托学术将单一诊治转变为主动探索，提升基层防控综合能力。
华西医院科技援疆从大数据领域出发，通过系统平台建设、数据分析，为当地流行病及传染病的防治、疾病诊断预警预测、临床路径优化以及医院精细化管理提供了理论与数据支撑，务实推进了依托于创新载体的科技援疆新模式。
通过《智慧医疗与健康服务在藏区的应用示范》项目，打通华西医院与当地医院的数据通路，完成“健康维护网络”的初步构建。该网络构建完成后双方可对监测者进行实时生命体征监控，基于监测数据及时预警干预、指导诊疗，将有效降低心血管疾病的发病风险，保护身体健康，具有重要的社会意义和政治意义。
3.小结
精准扶贫是党中央、国务院高瞻远瞩，从党和国家战略全局出发做出的重大决策，是促进贫困地区和谐稳定、实现长治久安的战略举措，是缩小区域发展差距、全面实现小康社会的重要途径，也是发挥社会主义制度优越性、巩固和发展各民族大团结的重要体现。四川大学华西医院将继续紧紧抓住“聚焦民族地区、坚持问题导向、构建顶层设计、落实精准施策”的精准健康扶贫主线，贯彻落实党中央、国务院扶贫工作精神，为民族地区医疗卫生事业发展做出应有的贡献。
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